Stel je eigen slipper samen!

Stel je eigen slipper samen door onderstaand formulier in te vullen!

Nadat je alle velden hebt ingevuld druk je op de button Verzenden.
Je ontvangt direct via de mail het ingevulde formulier in je mailbox.

Neem dit formulier mee bij je volgende bezoek aan de podotherapeut/podoloog.

Keuzeformulier Slipper

Vul onderstaand formulier volledig in. Velden met een (*) zijn verplicht.

Naam(*)

Vul je naam in!

Adres(*)

Vul je adres in!

Postcode(*)

Vul je postcode in!

Woonplaats(*)

Vul je woonplaats in!

E-mailadres(*)

Ongeldig email-adres!

Naam Slipper(*)

BaliBonaireCuraçaoFloridaHawaïMaledivenRhodosMaak een keuze

Bovenwerk(*)

n.v.t.Lak leder zwart 4999Ciervo Blanco 6000Ciervo Pomodoro 6238Ciervo Granit 6241Ciervo Capri 6250Ciervo Fuchsia 6280Ciervo Tangon 6301Ciervo Perlado 6504Valtrader goldenValtrader linnenValtrader nutValtrader saddaleCounty zwart 4999Dolomite ToscaElite Soft wit 4000Elite Soft Espresso 4197Madras silver 6503Pajero woudTijgerNubuc marine 4297Nubuc middenbruin 4407Nubuc gorbi 6238Nubuc anis 6285RAF-bandGV-rood/wit/blauwGV-wit/blauwGV-bruinMaak een keuze

Stiksel bovenwerk(*)

n.v.t.zwartwitzilverbruinroodOngeldige invoer

Kleur toplaag(*)

n.v.t.beigeblauwzwartlichtblauwpaarsroodrozerood gladblauw gladmarmer groenmarmer roodtijgerzebradonkerbruinswirl groen/paarsswirl rood/paarsswirl rood/wit/blauwanker donkeranker lichtMaak een keuze

Kleur freesblok(*)

n.v.t.zwartwitoranjekurkbeigedonkerbruinmarineblauwMaak een keuze

Kleur tussenzool(*)

n.v.t.lichtblauwpaarsroodrozeblauw gladrood gladmarmer groenmarmer roodswirl groen/paarsswirl rood/paarsswirl rood/wit/blauwMaak een keuze

Onderzool(*)

n.v.t.4 mm (zwart)6 mm (wit)6 mm (bruin)6 mm (zwart)Maak een keuze

Schoenmaat(*)

n.v.t.34353637383940414243Maak een keuze

Opmerkingen

Ongeldige invoer

Vul de code in(*)

Code niet duidelijk? Klik hier voor een nieuwe code.Ongeldige invoer